2.2. Негативные проявления в деятельности экипажа вс

К негативным проявлениям в деятельности экипажа, отрицательно влияющим на безопасность полетов, относятся:

• неправильные действия;

• правильные действия, но выполненные несвоевременно;

• бездействие.

Результатом негативной деятельности экипажа являются отклонения от заданных параметров работы системы «экипаж – воздушное судно. Именно с обнаружения отклонения начинается любой анализ качества деятельности экипажа.

Отклонением считается непроизвольное или необоснованное изменение параметров работы системы «экипаж – воздушное судно», т. е. разница между заданным и фактическим значением того или иного параметра.

Причиной любых отклонений, возникших в результате управляющих действий экипажа, являются ошибки, нарушения или бездействие.

Ошибка – случайное, неумышленное, неправильно или несвоевременно выполненное действие или его пропуск.

Нарушение – умышленное, преднамеренное, неправильно или несвоевременно выполненное действие или его пропуск.

Факт бездействия может быть следствием как ошибки (например, при неправильном распознавании полетной ситуации), так и чрезмерной психологической напряженности (например, состояние растерянности).

Ошибки или нарушения считаются несущественными, если в результате неправильных действий экипажа отклонения значений выдерживаемых параметров не оказывают существенного влияния на течение выполняемого полета.

Ошибки или нарушения считаются грубыми, если в результате неправильных действий экипажа значения отклонений параметров находятся в области режимов, соответствующих усложненной полетной ситуации.

Ошибки или нарушения считаются опасными, если в результате неправильных действий экипажа значения отклонений параметров находятся в области предельных режимов, соответствующих сложной полетной ситуации.

Ошибки или нарушения считаются особо опасными, если в результате неправильных действий экипажа значения отклонений находятся в области критических режимов, соответствующих аварийной ситуации.

Понятия ошибки и причины часто отождествляют. Однако если ошибка – это неправильное или несвоевременное действие, то причина – это явление (состояние), вызвавшее ошибочное действие или нарушение экипажа.

Следует четко различать понятия ошибки и нарушения. Если ошибка, как правило, является следствием недоученности, то нарушение – следствием игнорирования требований инструкций и правил летной эксплуатации ВС, и поэтому меры, принимаемые к совершившим ошибку или нарушение, должны быть разными.

Например, эксперты, как правило, утверждают, что опытный экипаж не мог допустить ошибки, а значит, следует понимать, что допущенное неправильное действие при отсутствии технических причин произошло из-за нарушения экипажем требований нормативных документов. Следовательно, разрабатываются мероприятия административного или воспитательного характера или дополнительные формы проверок и контроля. Однако истинные причины неверных действий экипажа могут скрываться в эргономике кабины экипажа или в существовавшем пробеле в специальных знаниях того или иного члена экипажа, следовательно, требуется разработка совсем других мероприятий.

Кроме того, следует учесть, что при выявленной и доказанной ошибке экипажа необходимо найти нарушения, которые привели к этой ошибке. Как правило, нарушения, являющиеся первоисточником ошибок экипажа, кроются в недостатках систем обучения летного состава.

Взаимосвязь нарушения и ошибки проявляется при взаимодействии образовательной и эксплуатационной систем (рис. 2.1).

Эти системы различны по структуре и целям, но их связывает общий элемент: в образовательной системе это обучаемый, в эксплуатационной системе этот же обучаемый является специалистом-исполнителем. Аналогичной является зависимость между системой «завод – изготовитель» и эксплуатационной системой. Здесь общим элементом является техническое изделие, например, воздушное судно.

Рис. 2.1. Схема поиска нарушений и скрытых факторов опасности

В рассмотренных примерах две системы взаимодействуют через общий переходящий (трансферный) элемент. В дальнейшем такие системы будем называть связанными. В связанных системах система, в которой общий элемент формируется, называется системой-поставщиком, а система, в которой общий элемент используется, – системой-потребителем.

Различные недостатки, недоработки «поставщика», как правило, возникают в результате нарушений в процессе изготовления и закладывают в продукцию (переходящий элемент) скрытые факторы опасности.

Скрытые факторы опасности являются первопричиной возникновения ошибок в работе эксплуатанта. При этом проявление скрытых факторов зависит от сложности условий эксплуатации.

В целом скрытые факторы, как правило, представляют повышенную опасность из-за неожиданности воздействия и неподготовленности специалиста к их парированию. Возникновение скрытых факторов может произойти не только в связанных системах, но и в связанных параметрах полета.

На практике иногда «поставщик» передает «потребителю» продукцию с известными недоработками (нарушениями). В этом случае источниками ошибок будут явные факторы, к влиянию которых экипаж может подготовиться заранее.